中经记者 封莉 北京报道

当保险合同通过限定具体治疗方式来定义重大疾病时，该条款的效力应如何认定？

6岁男童小李被医院诊断为肝豆状核变性，这是一种可能危及生命的酮代谢障碍性疾病。他的监护人想用给他投保的重疾险保险金支付治疗费用，理赔时却被保险公司拒赔，理由是“没有使用合同指定的治疗方式”。

小李将保险公司诉至法院，一审法院未支持小李的诉讼请求。小李不服一审法院的判决结果，上诉至北京金融法院。

北京金融法院该案主审法官厉莉介绍，该院经走访北京儿童医院医生，认定小李所患疾病属于案涉保险合同约定的重大疾病，属于合同约定的保障范围，依法判决保险公司赔付小李保险赔偿金40万元，豁免后续保费，返还保费。

5月29日，小李的父亲李先生专程到北京金融法院表示感谢。

男童确诊代谢性疾病 投保的重疾险拒赔

据了解，2018年2月，小李父亲李先生作为投保人，以小李为被保险人向保险公司投保了一份重大疾病保险，保险金额40万元。

2023年，小李因常见病在医院例行检查，结果却显示尿酮检查结果、铜蓝蛋白检查结果均异常。小李父母带他到北京儿童医院进一步检查，医院确认为肝豆状核变性并住院治疗，医院根据小李的病情及身体情况，采取通过补充单一锌剂（葡萄糖锌片）的方式治疗。

随后，李先生向保险公司申请理赔，保险公司以“被保险人未进行螯合剂治疗，目前病情尚不符合上述合同约定”为由拒赔。双方协商无果，小李将保险公司起诉至法院，要求保险公司赔付保险金40万元、豁免后续保费、退还保费。

庭审中，保险公司认为，肝豆状核变性指一种可能危及生命的铜代谢障碍性疾病，以铜沉积造成的渐进性肝功能损害或神经功能恶化为特征，须配合螯合剂治疗持续至少6个月。从原告的病历材料看，原告目前是使用锌类药物治疗，从未使用过螯合物进行治疗，故不可能是重症或者重症维持治疗，只能是轻症状态或者有症状者的初始治疗状态，因此不符合保险合同条款中的疾病定义，未达到重症疾病状态，故尚不构成保险事故，不应进行保险理赔。

一审法院以小李没有满足保险合同中约定的“治疗方案”而认定小李所患疾病不属于保险责任范围，判决驳回小李诉讼请求，保险公司不予理赔。

二审法官走访主治医生 探寻小李诊疗现状

小李认为，保险公司不能因为被保险人没有使用合同指定的治疗方式而拒绝理赔，遂上诉至北京金融法院，要求撤销一审判决并判决保险公司支付保险赔偿金。

据了解，肝豆状核变性，是一种由于ATP酶功能减弱或消失引起血清铜蓝蛋白合成减少以及胆道排铜障碍的遗传代谢病，一旦确诊，必须要通过药物进行治疗。根据《肝豆状核变性诊疗指南（2022年版）》，肝豆状核变性的治疗药物分为两大类：第一种治疗方式是增加尿铜排泄的药物，为铜螯合剂；第二种治疗方式是阻止铜吸收的药物。虽然两者的作用机制不同，但是都能减少体内蓄积的铜，实现铜的负平衡。

为了查明案情，案件承办人北京金融法院厉莉法官前往北京儿童医院调查小李的病情及治疗情况。

“小李的主治医生表示，目前还没有适合所有肝豆状核变性患者的治疗药物，应根据患者情况选择适当的治疗方案。根据小李病情，其可以适用口服补锌治疗，也可以适用螯合剂治疗，选择口服补锌治疗是因为螯合剂治疗疗法存在副作用，口服补锌治疗最安全，并且两种治疗方式仅是治疗原理不同，补锌主要是抑制铜吸收，螯合剂是促进铜排出，并不存在口服补锌治疗轻症，螯合剂治疗重症的区别，有的重症患者口服补锌后也能达到比较好的治疗效果。”厉莉介绍说。

终审判决支持诉请 小李获赔40万元

二审庭审中，案件争议焦点为以“配合螯合剂治疗持续6个月”为赔付条件的保险条款之性质及其效力。

经过公开开庭审理，结合案件证据，二审北京金融法院认为，小李确诊肝豆状核变性后选择的治疗方案，系基于临床医学认为患者为儿童，锌剂治疗副作用更小等综合考虑。案涉格式条款将未“配合螯合剂治疗持续6个月”作为排除理赔情形，不仅不符合肝豆状核变性的通用医学诊疗标准，更严重损害被保险人选择更优治疗方式和接受合理医疗服务的权利，导致保险人与被保险人和投保人之间的利益严重失衡，违反公平原则，属于排除被保险人依法享有的权利的情形，依法应认定无效。

最终，二审法院依法判决撤销一审判决，保险公司赔偿小李保险赔偿金40万元，保险公司豁免小李保险合同后续保险费，返还小李保费7051.34元。

目前，小李已拿到了保险赔偿金。

厉莉告诉《中国经营报》记者，本案的核心争议在于，当保险合同通过限定具体治疗方式来定义重大疾病时，该条款的效力应如何认定。

首先，保险条款对治疗方式的单方限定，可能构成无效的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，排除投保人、被保险人依法享有的权利的条款无效。本案中，保险公司将一种治疗路径设置为理赔前提，实质上剥夺了被保险人和主治医生根据病情选择更优、更安全治疗方案的法定权利，导致了双方利益的严重失衡。因此，该条款因排除被保险人主要权利而被依法认定为无效。

其次，保险责任范围的界定应符合医学规律与合理期待。重疾险的设立初衷是为被保险人在罹患重大疾病时提供经济保障、分担风险。将理赔与否机械地与某一种具体治疗手段挂钩，而完全无视疾病本身的严重性及确诊事实，有悖于保险产品的保障本质。保险公司以未采用指定治疗方式为由拒赔，实质上是将疾病确诊的赔付标准，偷换为采用指定方式治疗，不合理地限缩了保险责任范围，不符合投保人对重大疾病保险的合理期待。

“本案判决明确的司法导向是，对于保险公司利用格式条款设置违背一般医学标准、不合理限制患者治疗选择权的理赔障碍，法律不予支持。”厉莉说，这旨在引导保险产品条款设计回归保障本源、尊重医学规律，从而促进保险行业的公平诚信与长期健康发展。

（编辑：张漫游 审核：朱紫云 校对：颜京宁）